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*FUO (Fever of Unknown Origin) check list 1999.10.21 一般内科 西垂水
Classic FUO：3週間以上続く、38.3℃以上の発熱で1週間の入院でも診断がつかない。
最近ではNeutropenic FUO、Nosocomial FUO、HIV-associated FUOなどに分けて考えたり、
より期間の短いものもFUOとしていることが多い。
一般に感染症(30-40%)、腫瘍(20-30%)、リウマチ疾患(10-20%)、その他(5-15%)、
診断できず(5-15%)という頻度であるが、施設により異なる。また最近では画像診断の
発達により固形腫瘍の頻度が減り、HIVや医原性のimmunocompromised hostが増え、
相対的に感染症の頻度が増加している。
****原則
＃稀な疾患よりも通常の疾患が変な形ででてきている場合が多い。
→年齢、性、地域なども考慮してcommon diseaseから探す。
＃繰り返し、病歴・理学所見・検査を行うことで見つかる場合が多い。
＃血液培養は全例に行う。（最低3回？）
＃全身の画像検査は早目に行なう．造影CT PETなど。
＃Drug feverはどの薬でもおこる。疑ったら全て中止を。（通常中止後72時間以内に解熱する。）
＃一つでもfocal signや手がかりがあればそこを集中的に。
＃悪性疾患を恐れるあまり不必要な検査を重ねない。
＃異物は全て取り除く。
＃発熱後に開始した薬も止めてみる．（抗菌剤も含め・・・どうせ効いていないなら止めてみる）
＃貧血なし、炎症反応なし、蛋白分画正常、再発性発熱などは診断に結びつかない
risk factorであるが、この場合診断がつかなくとも予後が良いことが多い。
＃診断がつかなくとも、followし続けることが大切。
＃安易にステロイドや抗生剤を投与しない。
＃本人・家族が疲れるので，十分に説明を．（あらかじめ時間がかかることを説明）
＃データ・画像の偽陽性，専門家のマイナー発言，自分のあきらめに注意！
****病歴
Drug：あらゆる薬剤、健康食品などが原因となる。マリファナ、エクスタシーなども。食事以外に口にしているものは？
Occupation：過敏性肺炎（農夫、塗装、プラスチック加工、木屑、空調）ニッケル
Travel：海外（マラリア、結核その他）、山（ツツガムシ、ライム病）、
河（レプトスピラ、寄生虫）、海（Vibrio vulnificus）
Tick bite（ツツガムシ）
Animal：鳥（オーム病、クリプトコッカス）、猫（猫ひっかき病、トキソプラズマ）、
いのしし（寄生虫）、うさぎ（野兎病）、ねずみ（鼠咬症）
Familial：家族性（家族性地中海熱）
Past medeical history：手術歴、癌の既往
Sexual Hx: STD HIV ヘルペス初感染
人工物：感染
****VItal sign
高血圧：褐色細胞腫 低血圧：副腎不全
脈の左右差：高安病、解離性大動脈瘤
熱型：malaria、Hodgikin病、周期性好中球減少症
頻脈：亜急性甲状腺炎
比較的徐脈：腸チフス、レジオネラ、オーム病、レプトスピラ、ツツガムシ、drug fever、マラリア
亜急性壊死性リンパ節炎（Kikuchi's disease）、腫瘍熱、詐病熱
****身体所見
&bold(){Eye}： dry eye（シェーグレン症候群）
uveitis（サルコイドーシス、原田氏病、強直性脊椎炎、Behcet病、結核）
conjunctivitis（レプトスピラ、バルトネラ）
petechiae（感染性心内膜炎）
band keratopathy（Behcet病）
眼底（感染性心内膜炎・Roth斑、カンジダ血症、血管炎、網膜炎CMV・トキソプラズマ、癌転移）
&bold(){副鼻腔、唾液腺}：顔面叩打痛。人工呼吸管理下での発熱。シェーグレン症候群、IgG4関連。
&bold(){口腔内}：歯肉圧痛：歯根部膿瘍 アフタ：Behcet
&bold(){Skin}：四肢、体幹だけでなく粘膜、手掌、陰部、へそ、頭皮などすべて観察。
rash（成人Still病、Stevens-Johnson症候群、Sweet病、トキシックショック症候群、川崎病、
Drug fever、血管炎症候群、ウイルス性疾患、HIV，リンパ腫，カンジダ血症、粟粒結核、血管内リンパ腫）
petechiae（髄膜炎菌敗血症、グラム陰性菌敗血症、感染性心内膜炎、異型麻疹、血管炎、
Drug fever）
刺し口（ツツガムシ、Drug？）
purpura（血栓性血小板減少性紫斑病、血腫の吸収熱？、leukemia）
livedo reticularis（膠原病、血管炎、敗血症）
結節性紅斑（主に下腿前面に圧痛を伴う、Behcet、サルコイドーシス、炎症性腸炎、SLE、薬剤、
感染症、結核、悪性リンパ腫、血管炎）
panniculitis（皮下結合組織炎・Weber-Christian、悪性リンパ腫、髄外白血病）
edema（POEMS、脚気，深部静脈血栓症，パルボウイルス、蜂窩織炎）
nail bed（感染性心内膜炎）
色素沈着（POEMS、副腎不全、Whipple病）
手術痕（膿瘍，色素沈着Addison）
&bold(){耳}（再発性多発性軟骨炎 Ramsay-Hunt）
&bold(){lymphadenopathy}
局所性：結核、転移、伝染性単核球症、猫ひっかき病、亜急性壊死性リンパ節炎、
トキソプラズマ、悪性リンパ腫、Castleman's disease、Adult Still's disease、
局所感染症
全身性：膠原病、薬剤性、血液悪性腫瘍、ウイルス性疾患、HIV、Castleman's disease、
Inflammatory pseudotumor、angioimmunoblastic lymphadenopathy
&bold(){organomegaly}
肝：lymphoma、granulomatous hepatitis、肝癌、転移、アルコール性肝炎、Q熱
脾：lymphoma、各種感染症、骨髄腫、malignant histiocytosis、MDS、VAHS、SBE、叩打痛：脾梗塞）
&bold(){甲状腺}（亜急性甲状腺炎、甲状腺機能亢進症）
&bold(){歯肉}（歯髄炎：症状ないことも多い. 膿胸）
&bold(){側頭動脈、後頸部筋}（側頭動脈炎、血管炎、リウマチ性多発筋痛症）
&bold(){頚静脈部の痛み}？ 圧痛（頚静脈炎：Lemierre's disease）
&bold(){Carotidynia}(頚動脈部圧痛：大動脈炎症候群、大血管炎）
&bold(){頚部の痛み}(乳突蜂巣炎、可動制限を伴う：Crowned dens synd 石灰沈着性頚長筋腱炎）
&bold(){mass}（悪性腫瘍 腫瘍熱をおこす固形腫瘍：腎癌、肝癌、胆管癌、肺癌、転移性肝癌、
腸管leiomyosarcoma）
&bold(){heart murmur}（体動による変化、感染性心内膜炎、心房粘液腫）
&bold(){心音Ⅱp音の亢進}（慢性肺梗塞）
&bold(){心膜摩擦音}（心外膜炎）
&bold(){胸骨痛}（白血病・癌性骨髄症 流行性筋痛症）
&bold(){咳}（側頭動脈炎）
&bold(){胸膜痛}（胸膜炎、心外膜炎、家族性地中海熱、横隔膜下膿瘍）
&bold(){knock pain}
deep abscess：実質臓器 肝膿瘍 胆管炎 化膿性筋炎、腸腰筋膿瘍
骨などfocal signのある場所：骨髄腫、椎体椎間板炎、schnitzler症候群、
椎体：化膿性脊椎炎、ブルセラ症、腸チフス、心内膜炎
女性の右上腹部痛：Fitz-Hugh-Curtis症候群、検尿正常の腎盂腎炎・腎周囲膿瘍、横隔膜下膿瘍）
クローン病
&bold(){prostate}（急性・慢性前立腺炎、癌）
&bold(){精巣上体}（結核、PN、lymphoma、EB）
&bold(){子宮}（pyometra 筋腫の変性）
&bold(){肛門}（肛門周囲膿瘍：特に糖尿病と白血球減少症の患者、直腸炎）
&bold(){関節炎、筋肉痛}（痛風・偽痛風、膠原病、Whipple病、家族性地中海熱、DVT）
&bold(){カテーテル挿入部}（血栓性静脈炎・・局所感染無い方が多い）
&bold(){錐体外路兆候}（悪性症候群、セロトニン症候群、代謝性脳症）
中枢熱？（視床下部、多系統萎縮症）
&bold(){その他神経学的異常}、頚部硬直（脳膿瘍、トキソプラズマ、脳炎、Intravascular lymphomatosis、
Behcet病、サルコイドーシス、HIV、住血吸虫症、Whipple病）しびれ（血管炎）
****検査
血液培養（抗菌薬使用中ならいったんoffにしてから行う）
明らかなfocal signのない細菌感染症：サルモネラ症、梅毒、播種性淋菌症、野兎病、
エルシニア感染症、慢性髄膜炎菌菌血症、ブルセラ症，whipple病、レプトスピラ、
猫ひっかき病
尿培養、喀痰培養、便培養、髄液培養などあらゆる検体
結核（喀痰、胃液、尿、便、髄液、胸水、リンパ節、骨髄、肝、PCR）
末梢血 スメア（幼若細胞、好酸球、マラリア、異型細胞、好中球減少、左方移動、リンパ球減少：HIV
粟粒結核、サルコイドーシス）
検尿（蛋白、好酸球：間質性腎炎、潜血：ANCA関連腎炎、LDH:腎梗塞）
便寄生虫（生、虫卵、特殊染色）便潜血 CDトキシン
炎症反応（赤沈、CRP）生化学（肝、LDH、腎、電解質、CK、ALP：肝癌、結核・リンパ腫・血管炎・Still病）
蛋白分画 M蛋白、ベンスジョーンズ蛋白（骨髄腫、POEMS）
抗核抗体、補体
抗好中球細胞質抗体（ANCA）
クリオグロブリン
フェリチン（Adult still's disease、VAHS）
各種感染症抗体（HTLV-1、HIV、EB、CMV、梅毒、レジオネラ、クラミジアなど）
ACE（サルコイドーシス）
ホルモン（副腎皮質・髄質、甲状腺、下垂体）
遺伝子検査（家族性地中海熱など）
画像検査・その他
胸写、腹部エコー、胸腹部骨盤CT、骨硬化像、副鼻腔撮影、IVP、歯のパノラマ撮影
シンチ（Gaシンチ、白血球シンチ、In-111-IgG、骨シンチ、換気・血流シンチ）PET
消化管内視鏡
心エコー（心内膜炎、粘液腫、膿瘍）
PPD（ツベルクリン反応）QFT
生検（肝臓、骨髄、腸管、側頭動脈、リンパ節：病理と培養に，皮膚：ランダム生検はIVL診断に有用）
眼科的検査、皮膚生検、髄液検査、腹腔鏡、試験開腹
*FUO (Fever of Unknown Origin) check list 1999.10.21 一般内科 西垂水
Classic FUO：3週間以上続く、38.3℃以上の発熱で1週間の入院でも診断がつかない。
最近ではNeutropenic FUO、Nosocomial FUO、HIV-associated FUOなどに分けて考えたり、
より期間の短いものもFUOとしていることが多い。
一般に感染症(30-40%)、腫瘍(20-30%)、リウマチ疾患(10-20%)、その他(5-15%)、
診断できず(5-15%)という頻度であるが、施設により異なる。また最近では画像診断の
発達により固形腫瘍の頻度が減り、HIVや医原性のimmunocompromised hostが増え、
相対的に感染症の頻度が増加している。
****原則
＃稀な疾患よりも通常の疾患が変な形ででてきている場合が多い。
→年齢、性、地域、既往歴なども考慮してcommon diseaseから探す。
＃繰り返し、病歴・理学所見・検査を行うことで見つかる場合が多い。
＃血液培養は全例に行う。（最低3回？）
＃全身の画像検査は早目に行なう．造影CT PETなど。
＃Drug feverはどの薬でもおこる。疑ったら全て中止を。（通常中止後72時間以内に解熱する。）
＃一つでもfocal signや手がかりがあればそこを集中的に。
＃悪性疾患を恐れるあまり不必要な検査を重ねない。
＃problem listだけ並べて診断すると間違うかも。時系列を考慮する。
＃異物は全て取り除く。
＃発熱後に開始した薬も止めてみる．（抗菌剤も含め・・・どうせ効いていないなら止めてみる）
＃貧血なし、炎症反応なし、蛋白分画正常、再発性発熱などは診断に結びつかない
risk factorであるが、この場合診断がつかなくとも予後が良いことが多い。
＃診断がつかなくとも、followし続けることが大切。
＃安易にステロイドや抗生剤を投与しない。
＃本人・家族が疲れるので，十分に説明を．（あらかじめ時間がかかることを説明）
＃データ・画像の偽陽性，専門家のマイナー発言，自分のあきらめに注意！
****病歴
Drug：あらゆる薬剤、健康食品などが原因となる。マリファナ、エクスタシーなども。食事以外に口にしているものは？
Occupation：過敏性肺炎（農夫、塗装、プラスチック加工、木屑、空調）ニッケル episodic feverになる
Travel：海外（マラリア、結核その他）、山（ツツガムシ、ライム病）、
河（レプトスピラ、寄生虫）、海（Vibrio vulnificus）
Tick bite（ツツガムシ 日本紅斑熱）
Animal：鳥（オーム病、クリプトコッカス）、猫（猫ひっかき病、トキソプラズマ）、
いのしし（寄生虫）、うさぎ（野兎病）、ねずみ（鼠咬症）
Familial：家族性（家族性地中海熱）
Past medeical history：手術歴、癌の既往
Sexual Hx: STD HIV ヘルペス初感染
人工物：感染
****VItal sign
高血圧：褐色細胞腫 低血圧：副腎不全
脈の左右差：高安病、解離性大動脈瘤
熱型：malaria、Hodgikin病、周期性好中球減少症
頻脈：亜急性甲状腺炎
比較的徐脈：腸チフス、レジオネラ、オーム病、レプトスピラ、ツツガムシ、drug fever、マラリア
亜急性壊死性リンパ節炎（Kikuchi's disease）、腫瘍熱、詐病熱、central fever
****身体所見
&bold(){Eye}： dry eye（シェーグレン症候群、RA、SLE、PN）
uveitis（サルコイドーシス、原田氏病、強直性脊椎炎、Behcet病、結核）
conjunctivitis（レプトスピラ、バルトネラ、SLE、Tb、クラミジア）
petechiae（感染性心内膜炎）
band keratopathy（Behcet病、サルコイドーシス、still病）
眼底（感染性心内膜炎・Roth斑、カンジダ血症、血管炎、網膜炎CMV・トキソプラズマ、癌転移）
&bold(){副鼻腔、唾液腺}：顔面叩打痛。人工呼吸管理下での発熱。シェーグレン症候群、IgG4関連。
&bold(){口腔内}：歯肉圧痛：歯根部膿瘍 アフタ：Behcet、SLE、扁桃白苔：伝染性単核球症 舌痛：側頭動脈炎
&bold(){Skin}：四肢、体幹だけでなく粘膜、手掌、陰部、へそ、頭皮などすべて観察。
rash（成人Still病、Stevens-Johnson症候群、Sweet病、トキシックショック症候群、川崎病、
Drug fever、血管炎症候群、ウイルス性疾患、HIV，リンパ腫，カンジダ血症、粟粒結核、血管内リンパ腫）
petechiae（髄膜炎菌敗血症、グラム陰性菌敗血症、感染性心内膜炎、異型麻疹、血管炎、
Drug fever）
刺し口（ツツガムシ、Drug？）
purpura（血栓性血小板減少性紫斑病、血腫の吸収熱？、leukemia）
livedo reticularis（膠原病、血管炎、敗血症）
結節性紅斑（主に下腿前面に圧痛を伴う、Behcet、サルコイドーシス、炎症性腸炎、SLE、薬剤、
感染症、結核、悪性リンパ腫、血管炎）
panniculitis（皮下結合組織炎・Weber-Christian、悪性リンパ腫、髄外白血病）
edema（POEMS、脚気，深部静脈血栓症，パルボウイルス、蜂窩織炎）
nail bed（感染性心内膜炎）
色素沈着（POEMS、副腎不全、Whipple病）
手術痕（膿瘍，色素沈着Addison）
&bold(){耳}（再発性多発性軟骨炎 Ramsay-Hunt）
&bold(){lymphadenopathy}
局所性：結核、転移、伝染性単核球症、猫ひっかき病、亜急性壊死性リンパ節炎、
トキソプラズマ、悪性リンパ腫、Castleman's disease、Adult Still's disease、
局所感染症
全身性：膠原病、薬剤性、血液悪性腫瘍、EB/CMV、HIV、Castleman's disease、
Inflammatory pseudotumor、angioimmunoblastic lymphadenopathy
&bold(){organomegaly}
肝：lymphoma、granulomatous hepatitis、肝癌、転移、アルコール性肝炎、Q熱
脾：lymphoma、各種感染症、骨髄腫、malignant histiocytosis、MDS、VAHS、SBE、叩打痛：脾梗塞）
&bold(){甲状腺}（亜急性甲状腺炎、甲状腺機能亢進症）
&bold(){歯肉}（歯髄炎：症状ないことも多い. 膿胸）
&bold(){側頭動脈、後頸部筋}（側頭動脈炎、血管炎、リウマチ性多発筋痛症）
&bold(){頚静脈部の痛み}？ 圧痛（頚静脈炎：Lemierre's disease）
&bold(){Carotidynia}(頚動脈部圧痛：大動脈炎症候群、大血管炎）
&bold(){頚部の痛み}(乳突蜂巣炎、可動制限を伴う：Crowned dens synd 石灰沈着性頚長筋腱炎）
&bold(){mass}（悪性腫瘍 腫瘍熱をおこす固形腫瘍：腎癌、肝癌、胆管癌、肺癌、転移性肝癌、
腸管leiomyosarcoma）
&bold(){heart murmur}（体動による変化、感染性心内膜炎、心房粘液腫）
&bold(){心音Ⅱp音の亢進}（慢性肺梗塞）
&bold(){心膜摩擦音}（心外膜炎）
&bold(){胸骨痛}（白血病・癌性骨髄症 流行性筋痛症）
&bold(){咳}（側頭動脈炎）
&bold(){胸膜痛}（胸膜炎、心外膜炎、家族性地中海熱、横隔膜下膿瘍）
&bold(){knock pain}
deep abscess：実質臓器 肝膿瘍 胆管炎 化膿性筋炎、腸腰筋膿瘍
骨などfocal signのある場所：骨髄腫、椎体椎間板炎、schnitzler症候群、
椎体：化膿性脊椎炎、ブルセラ症、腸チフス、心内膜炎、Pott病
女性の右上腹部痛：Fitz-Hugh-Curtis症候群、検尿正常の腎盂腎炎・腎周囲膿瘍、横隔膜下膿瘍）
クローン病
&bold(){prostate}（急性・慢性前立腺炎、癌）
&bold(){精巣上体}（結核、PN、lymphoma、EB）
&bold(){子宮}（pyometra 筋腫の変性）
&bold(){肛門}（肛門周囲膿瘍：特に糖尿病と白血球減少症の患者、直腸炎）
&bold(){関節炎、筋肉痛}（痛風・偽痛風、膠原病、Whipple病、家族性地中海熱、DVT、筋膿瘍）
&bold(){カテーテル挿入部}（血栓性静脈炎・・局所感染無い方が多い）
&bold(){錐体外路兆候}（悪性症候群、セロトニン症候群、代謝性脳症）
中枢熱？（視床下部、多系統萎縮症）
&bold(){その他神経学的異常}、頚部硬直（脳膿瘍、トキソプラズマ、脳炎、Intravascular lymphomatosis、
Behcet病、サルコイドーシス、HIV、住血吸虫症、Whipple病）しびれ（血管炎）
****検査
血液培養（抗菌薬使用中ならいったんoffにしてから行う）
明らかなfocal signのない細菌感染症：サルモネラ症、梅毒、播種性淋菌症、野兎病、
エルシニア感染症、慢性髄膜炎菌菌血症、ブルセラ症，whipple病、レプトスピラ、
猫ひっかき病
尿培養、喀痰培養、便培養、髄液培養などあらゆる検体
結核（喀痰、胃液、尿、便、髄液、胸水、リンパ節、骨髄、肝、PCR）
末梢血 スメア（幼若細胞、好酸球、マラリア、異型細胞、好中球減少、左方移動、リンパ球減少：HIV
粟粒結核、サルコイドーシス）
検尿（蛋白、好酸球：間質性腎炎、潜血：ANCA関連腎炎、LDH:腎梗塞）
便寄生虫（生、虫卵、特殊染色）便潜血 CDトキシン
炎症反応（赤沈、CRP）生化学（肝、LDH、腎、電解質、CK、ALP：肝癌、結核・リンパ腫・血管炎・Still病）
蛋白分画 M蛋白、ベンスジョーンズ蛋白（骨髄腫、POEMS）
抗核抗体、補体
抗好中球細胞質抗体（ANCA）
クリオグロブリン
フェリチン（Adult still's disease、VAHS）
各種感染症抗体（HTLV-1、HIV、EB、CMV、梅毒、レジオネラ、クラミジアなど）
ACE（サルコイドーシス）
ホルモン（副腎皮質・髄質、甲状腺、下垂体）
遺伝子検査（家族性地中海熱など）
画像検査・その他
胸写、腹部エコー、胸腹部骨盤CT、骨硬化像、副鼻腔撮影、IVP、歯のパノラマ撮影
シンチ（Gaシンチ、白血球シンチ、In-111-IgG、骨シンチ、換気・血流シンチ）PET
消化管内視鏡
心エコー（心内膜炎、粘液腫、膿瘍）
PPD（ツベルクリン反応）QFT
生検（肝臓、骨髄、腸管、側頭動脈、リンパ節：病理と培養に，皮膚：ランダム生検はIVL診断に有用）
眼科的検査、皮膚生検、髄液検査、腹腔鏡、試験開腹
