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*Case 4 症例4　ATLの経過中に呼吸不全を併発した68歳男性
患者は68歳男性です。
生活歴は、喫煙が20本×40年を5年前まで、飲酒が1日2合を
10年前までです。家族歴は両親がいとこ同士で、同様の症状のものはありません。
既往歴では、63歳時に前立腺肥大･胆嚢摘出術を施行されていますが、輸血歴はありません。

【現病歴】
H11年6月体幹･咽頭に紅斑出現したが、７月初めには消退した。
7月中旬、再び四肢に紅斑･丘疹出現し、その頃より悪心も出現した。
8月12日から、急速にせん妄出現し、13日には歩行不能となり近医入院となった。
入院後検査で高Ca血症を認め、ＨＴＬＶ−Ⅰ抗体陽性であった事より、
ＡＴＬを疑われ当科紹介入院となった。　

【入院時現症】
　（一般身体所見）　身長162cm, 体重55kg
　　体温37.2℃，血圧86/40 mmHg,  脈拍 57/min,  呼吸数 24/min
　　頚部、鎖骨上、腋窩、鼡径部に弾性硬のリンパ節を多数触知 　
　　呼吸音:右下肺にfine crackleを聴取　
　　心音：雑音無し　
　　腹部：肝脾腫なし　　
　　皮膚:紅斑･丘疹（全身）　　浮腫（１＋）
　(神経学的所見)　意識:JCS  Ⅱ-20　項部硬直 (+)
　　瞳孔　正円同大　　対光反射　迅速
　　眼底　乳頭浮腫なし 　運動･感覚系：評価できず　

【入院時検査】
　末梢血
　　WBC 9600 /μl Neut 70%,Lymph 6%,Mono 4%,Ab-lymph 20% )
　　RBC 409万/μl, Hb 12.0 g/dl, Ht 36.9 %
　　Plt 16.5万/μｌ 
　血液ガス（ O２マスク 4 l/min ）
　　pH     7.411   
　　pO2    53.6   mmHg
　　pCO2   48.5   mmHg
　　HCO3   30.2   mmol/l
　　A-aDO2  35.8
　生化学  
　　Na 141 mEq/l  Cl 100 mEq/l, K 4.3 mEq/l, 
　　BUN 115 mg/dl, Cre 4.4 mg/dl, UA 14.6 mg/dl  
　　Ca 17.0 mg/dl IP 4.4 mg/dl
　　AST 40 IU/l , ALT 23 IU/l  LDH 642 IU/
　血清
　　PTHrP 0.3 pmol/l, Intact-PTH 3 pg/ml↓,CD4/8 ratio 1.2
　　HTLV-Ⅰ抗体 (+)　
　　可溶性IL-2ﾚｾﾌﾟﾀｰ  20900
　入院時胸部レントゲン
　&ref(case-01.gif)

救急車で来院時より酸素吸入しており、呼吸状態悪かったため気管内挿管した。
この急性型ATLの患者に起こった呼吸不全の鑑別診断は？

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*Case 4 症例4　ATLの経過中に呼吸不全を併発した68歳男性
患者は68歳男性です。
生活歴は、喫煙が20本×40年を5年前まで、飲酒が1日2合を
10年前までです。家族歴は両親がいとこ同士で、同様の症状のものはありません。
既往歴では、63歳時に前立腺肥大･胆嚢摘出術を施行されていますが、輸血歴はありません。

【現病歴】
H11年6月体幹･咽頭に紅斑出現したが、７月初めには消退した。
7月中旬、再び四肢に紅斑･丘疹出現し、その頃より悪心も出現した。
8月12日から、急速にせん妄出現し、13日には歩行不能となり近医入院となった。
入院後検査で高Ca血症を認め、ＨＴＬＶ−Ⅰ抗体陽性であった事より、
ＡＴＬを疑われ当科紹介入院となった。　

【入院時現症】
　（一般身体所見）　身長162cm, 体重55kg
　　体温37.2℃，血圧86/40 mmHg,  脈拍 57/min,  呼吸数 24/min
　　頚部、鎖骨上、腋窩、鼡径部に弾性硬のリンパ節を多数触知 　
　　呼吸音:右下肺にfine crackleを聴取　
　　心音：雑音無し　
　　腹部：肝脾腫なし　　
　　皮膚:紅斑･丘疹（全身）　　浮腫（１＋）
　(神経学的所見)　意識:JCS  Ⅱ-20　項部硬直 (+)
　　瞳孔　正円同大　　対光反射　迅速
　　眼底　乳頭浮腫なし 　運動･感覚系：評価できず　

【入院時検査】
　末梢血
　　WBC 9600 /μl Neut 70%,Lymph 6%,Mono 4%,Ab-lymph 20% )
　　RBC 409万/μl, Hb 12.0 g/dl, Ht 36.9 %
　　Plt 16.5万/μｌ 
　血液ガス（ O２マスク 4 l/min ）
　　pH     7.411   
　　pO2    53.6   mmHg
　　pCO2   48.5   mmHg
　　HCO3   30.2   mmol/l
　　A-aDO2  35.8
　生化学  
　　Na 141 mEq/l  Cl 100 mEq/l, K 4.3 mEq/l, 
　　BUN 115 mg/dl, Cre 4.4 mg/dl, UA 14.6 mg/dl  
　　Ca 17.0 mg/dl IP 4.4 mg/dl
　　AST 40 IU/l , ALT 23 IU/l  LDH 642 IU/
　血清
　　PTHrP 0.3 pmol/l, Intact-PTH 3 pg/ml↓,CD4/8 ratio 1.2
　　HTLV-Ⅰ抗体 (+)　
　　可溶性IL-2ﾚｾﾌﾟﾀｰ  20900
　入院時胸部レントゲン
　&ref(case-01.gif)

救急車で来院時より酸素吸入しており、呼吸状態悪かったため気管内挿管した。
この急性型ATLの患者に起こった呼吸不全の鑑別診断は？

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