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*ACLS MEMO From Adult ACLS JAMA 1992-Vol 268 No 16
***VF/pulseless VT
-Check ABCs
-除細動機が到着するまでCPRを継続。
-VT/VFを確認、pulselessを確認。
-除細動 200J, 200-300J, 360J pulse checkをやめてはいけない。ニトロパッチは取り除く。
-3回のショックを施行した後のリズムは？
-CPRを継続。
-挿管
-静脈ラインを確保。
ここで、チームリーダーにより4つのタスクが割り当てられる。(1)挿管する人、(2)心臓マッサージをする人、(3)モニターし除細動する人、(4)IVラインを取る人。
-epinephrine 1mg IV push 3-5minおきに繰り返す。
-30-60sec以内に360Jで除細動 パターンは必ず"drug-shock, drug-shock"
高カリウム血症が明らか、または疑わしい時はカルシウム製剤を。低カリウム血症の時はKCLの補充を。低マグネシウム血症が疑われるときは、マグネシウム製剤を使用しなければならない。
***Pulseless Electrical Activity(PEA)/Electromechanical Dissociation
原因を考える。
非特異的な治療として、epinephrine、（徐脈があれば）atropineを行う。加えて適切に挿管し、過換気を行う（低酸素血症が原因として多い）。hypovolemiaがあればfluid challengeを行う。
***Asystole Treatment
チームリーダーは、すぐに積極的に鑑別診断を考えなければならない。
CPRを続け、挿管し、epinephrine,atropineを使用する。atropineは全ての患者にルーチンに使用される。電気的ショックは使用しない。徐細動機のパドルを90度変えて、flat lineを確認すること。有効な経皮的ペーシングを行う為には、より早く薬物療法を併用しなければならない。
***Bradycardia Treatment
-重篤な症状があるか？ "treat the patient, not the monitor"
High-performance athletesでは普段から徐脈。絶対的な徐脈(60bom未満)と相対的な徐脈に注意する。たとえば、BP 80, HR 65なら相対的徐脈である。徐脈が症状の原因なのか、症状により徐脈になっているのか医師は患者の評価をしなければならない。徐脈にそぐわない症状を必ず探さなければならない。a胸痛、息切れ、意識レベル↓、低血圧、CHF,PVCs in AMI。
-Atropine 0.5 to 1.0 IV
-経皮的ペーシング
-Dopamine 5-20γ
-Epinephrine 2-10 ug/min
Atropineは第1選択薬だがAMIでは虚血や、VT,VFを誘発する。MIの患者においてⅢ度房室ブロック、幅広いQRSの補充収縮、MobitzⅡ型ではClass IIIである。心室補充収縮にリドカインを投与してしまうと致命的である。経皮的ペーシングは、全ての症状のある徐脈に推奨される。経静脈ペーシングより容易である。低血圧があれば、同時にepinephrineを始めるべき。epinephrineは1mgのアンプルをD5Wに溶解し(2ug/mL)、2-10ug/minでIVする。Isoproterenolはrisk-benefitを考えて使用する。
右側誘導は、右室硬塞の診断に役立つ。注意深い生食の負荷が、右室充満圧を増やし右室の収縮力を増加させる。
-Second-degree type II AV block / Third-degree AV block
Second-degree type II AV blockはしばしば前壁中隔硬塞に合併し、予告無しにThird-degree AV blockへ移行する。Third-degree AV blockになれば、経静脈ペーシングを施行できる人をcallしなければならない。atropineは禁忌である。急性下壁硬塞は、接合部の補充収縮をともなうThird-degree AV blockを生じる。症状がなければ頚静脈ペーシングは必要ではない。
***Tachycardia Treatment (Fig 6 and 7)
-不安定な、重篤な症状があるか？
-もしsisus tachycardisでなく、心室レートが１５０を超えていれば、直ちにcardioversionの準備。
-レートが150未満で、緊急のcardioversionが必要となることは、まれ。
antiarrhythmic therapyよりcardioversionが優先される。しかし、直ちに薬物療法が可能ならば、メンバーがdefibrillatorを準備する間に、他のメンバーは薬物療法を行う。
Synchronized cardioversion VT, PSVT, Af, AF…100J, 200J, 300J, 360J
（PSVT, Afはしばしば50Jに反応する、polymorphic VTは200J, 200-300J, 360J）
***AF,Af
原因となる病態を考える。急性心筋梗塞、低酸素血症、肺塞栓、電解質異常、薬物（ジゴキシン、キニジン）、甲状腺中毒。特に高齢者の場合、新たに発症した心房細動は無症候性の虚血を示唆する可能性がある。最優先は、sinus conversionではなく、rate controlである。rate controlはβ-blocker,Ca channel blockerを使う。conversionはprocainamide,quinidineを使う。propranolol iv後に、IV verapamilを使ってはいけない。数日間経過した心房細動は、抗凝固療法後に除細動する。AFの診断の為にはVagal maneuverが有効である。
***PSVT
診断は難しいが重要である。Two critical points
First…もし症状が重篤であれば、直ちにcardioversionの準備をする。
Second…もしwide QRSなら、VTとして治療する。
***Vagal maneuver Carotis sinus pressureは高齢者では避ける。とくにcarotid bruiのある場合。
***Adenosine and Verapamil
Adenosineは低血圧を起こさず、半減期が短いのでverapamilより安全とされる。
Adenosine 6mg(1-3sec)a12mg HypoBP(-) averapamil 2.5-5mg(3-4min) a 5mg
Adenosine投与後、しばしば虚血性胸痛に似た圧迫感を経験する。患者が長時間作用性のβブロッカーを服用している場合には、verapamilは注意して使う。
***PSVT and wide-complex tachycardia of uncertain type
しばしば、VTなのかwide-complex PSVTなのか迷う。
緊急に重篤な患者に向き合った場合、医師は詳細な診断基準を無視し、患者に向き合うべきである。
VTの患者にverapamilを投与することは致命的なエラーになりうる。死亡例は数多く報告されている。上室性でありWPWではないと確診するまでverapamilを使ってはならない。鑑別に臨床的な診断基準を使ってはならない。VTの方が、不安定で低血圧でレートが速いなど。鑑別に心電図の診断基準を使ってはならない。
***Lidocaine
LidocaineはVTとすべてのwide-complex tachycardiaの第1選択として推奨される。より低血圧をきたす可能性があるが、procainamideでもよい。Adenosineはやや害が少なくLidocaineの次にtryされる。
***Ventricular tachycardia: clinically stable
(pulseless VTはVFとして扱う。低血圧、SOB、胸痛、意識レベル低下、肺水腫があれば、Fig7のように直ちにcardioversionを準備する。)
-Lidocaine 1-1.5mg/kg, iv 2回目の投与量は 0.5-0.75mg/kg トータル 3mg/kgまで。不整脈がコントロール出来ればlidocaine drip 2-4mg/minを考慮するべき。
-Procaineamide IV bolusしない。20-30mg/minで。end pointは低血圧、50%以上のQRS幅拡大、トータル1000mg,洞調律の復帰。suppressionには1-4mg/minから開始。
***Synchronized vs Unsynchronizes Shocks
除細動機のプログラムがQRSのピークとT波のピークを鑑別できないときがある。Sychronized cardioversionは患者が比較的安定しいてレートが150-160未満のときに使用すべき。
***Torsades de Pointes
経静脈ペーシングの準備をする間に、経皮的ペーシングを行う(レートは180以上)。加えてisoproterenolを使用する。マグネシウム 1-2g IV(1-2min)、引き続いて同量を1時間以上かけてIV。持続する場合は除細動をしなければならない。QT延長をきたす薬物は禁忌である。
From Adult ACLS JAMA 1992-Vol 268 No 16 中原佳彦
管理者からのコメント
出典でも明らかなように，内容は1992年のものです．この勉強会メモのあとでG2000，
さらにG2005が発表されます．
余裕のある方は内容の差異をチェックしてみてもよいかもしれません．
*ACLS MEMO From Adult ACLS JAMA 1992-Vol 268 No 16
***VF/pulseless VT
-Check ABCs，primary ABCDと引き続きCPR (30:2)
-除細動機が到着するまでCPRを継続．
-VT/VFを確認．CPR継続．
-除細動 二相性なら200J，単相性なら360Jを１回行い，すぐにCPR再開．
-必要があれば挿管．BVMで十分な換気（胸部上昇が目視できる換気）があれば必ずしも必要ではない．
また，挿管手技や挿管後の確認（一次確認および/または二次確認）に時間を要するのなら，行わないことも考慮．
-静脈ラインを確保．
ここで、チームリーダーによりタスクが割り当てられる．(1)胸骨圧迫する，(2)換気，(3)モニターし除細動する，(4)IVラインと薬物投与，(5)タイム・キーパー
-epinephrine 1mg IV push 3-5minおきに繰り返す．実際は30:2のCPRを5セット(または2分)を2回する毎に．
-epinephrine以外の薬物としては，amiodarone 300mg (またはlidocaine 1-1.5mg/kg)．低マグネシウム血症が疑われるときはマグネシウム製剤を考慮する．
***Pulseless Electrical Activity(PEA)/Electromechanical Dissociation
CPRを継続しながら原因を考える．
非特異的な治療として，epinephrine，（徐脈があれば）atropineを行う．加えて適切に挿管 (visible chest rise)する（”H & T's”．低酸素血症が原因として多い）．hypovolemiaがあればfluid challengeを行う．
***Asystole Treatment
CPRを継続しつつ，チームリーダーはすぐに積極的に鑑別診断を考える．
CPRを続け，epinephrine,atropineを使用する．atropineは全ての患者にルーチンに使用される．1回あたり1mg，総量 3mg．電気的除細動の適応はないが，除細動機のパドルを90度変えたり，リードや感度を変えてみて，”flat line”を確認する．
***Bradycardia Treatment
-重篤な症状があるか？ "treat the patient, not the monitor"
High-performance athletesでは普段から徐脈。絶対的な徐脈(60bom未満)と相対的な徐脈に注意する。たとえば、BP 80, HR 65なら相対的徐脈である。徐脈が症状の原因なのか、症状により徐脈になっているのか医師は患者の評価をしなければならない。徐脈にそぐわない症状を必ず探さなければならない。a胸痛、息切れ、意識レベル↓、低血圧、CHF,PVCs in AMI。
-Atropine 0.5 to 1.0 IV
-経皮的ペーシング
-Dopamine 5-20γ
-Epinephrine 2-10 ug/min
Atropineは第1選択薬だがAMIでは虚血や、VT,VFを誘発する。MIの患者においてⅢ度房室ブロック、幅広いQRSの補充収縮、MobitzⅡ型ではClass IIIである。心室補充収縮にリドカインを投与してしまうと致命的である。経皮的ペーシングは、全ての症状のある徐脈に推奨される。経静脈ペーシングより容易である。低血圧があれば、同時にepinephrineを始めるべき。epinephrineは1mgのアンプルをD5Wに溶解し(2ug/mL)、2-10ug/minでIVする。Isoproterenolはrisk-benefitを考えて使用する。
右側誘導は、右室硬塞の診断に役立つ。注意深い生食の負荷が、右室充満圧を増やし右室の収縮力を増加させる。
-Second-degree type II AV block / Third-degree AV block
Second-degree type II AV blockはしばしば前壁中隔硬塞に合併し、予告無しにThird-degree AV blockへ移行する。Third-degree AV blockになれば、経静脈ペーシングを施行できる人をcallしなければならない。atropineは禁忌である。急性下壁硬塞は、接合部の補充収縮をともなうThird-degree AV blockを生じる。症状がなければ頚静脈ペーシングは必要ではない。
***Tachycardia Treatment (Fig 6 and 7)
-不安定な、重篤な症状があるか？
-もしsisus tachycardisでなく、心室レートが１５０を超えていれば、直ちにcardioversionの準備。
-レートが150未満で、緊急のcardioversionが必要となることは、まれ。
antiarrhythmic therapyよりcardioversionが優先される。しかし、直ちに薬物療法が可能ならば、メンバーがdefibrillatorを準備する間に、他のメンバーは薬物療法を行う。
Synchronized cardioversion VT, PSVT, Af, AF…100J, 200J, 300J, 360J
（PSVT, Afはしばしば50Jに反応する、polymorphic VTは200J, 200-300J, 360J）
***AF,Af
原因となる病態を考える。急性心筋梗塞、低酸素血症、肺塞栓、電解質異常、薬物（ジゴキシン、キニジン）、甲状腺中毒。特に高齢者の場合、新たに発症した心房細動は無症候性の虚血を示唆する可能性がある。最優先は、sinus conversionではなく、rate controlである。rate controlはβ-blocker,Ca channel blockerを使う。conversionはprocainamide,quinidineを使う。propranolol iv後に、IV verapamilを使ってはいけない。数日間経過した心房細動は、抗凝固療法後に除細動する。AFの診断の為にはVagal maneuverが有効である。
***PSVT
診断は難しいが重要である。Two critical points
First…もし症状が重篤であれば、直ちにcardioversionの準備をする。
Second…もしwide QRSなら、VTとして治療する。
***Vagal maneuver Carotis sinus pressureは高齢者では避ける。とくにcarotid bruiのある場合。
***Adenosine and Verapamil
Adenosineは低血圧を起こさず、半減期が短いのでverapamilより安全とされる。
Adenosine 6mg(1-3sec)a12mg HypoBP(-) averapamil 2.5-5mg(3-4min) a 5mg
Adenosine投与後、しばしば虚血性胸痛に似た圧迫感を経験する。患者が長時間作用性のβブロッカーを服用している場合には、verapamilは注意して使う。
***PSVT and wide-complex tachycardia of uncertain type
しばしば、VTなのかwide-complex PSVTなのか迷う。
緊急に重篤な患者に向き合った場合、医師は詳細な診断基準を無視し、患者に向き合うべきである。
VTの患者にverapamilを投与することは致命的なエラーになりうる。死亡例は数多く報告されている。上室性でありWPWではないと確診するまでverapamilを使ってはならない。鑑別に臨床的な診断基準を使ってはならない。VTの方が、不安定で低血圧でレートが速いなど。鑑別に心電図の診断基準を使ってはならない。
***Lidocaine
LidocaineはVTとすべてのwide-complex tachycardiaの第1選択として推奨される。より低血圧をきたす可能性があるが、procainamideでもよい。Adenosineはやや害が少なくLidocaineの次にtryされる。
***Ventricular tachycardia: clinically stable
(pulseless VTはVFとして扱う。低血圧、SOB、胸痛、意識レベル低下、肺水腫があれば、Fig7のように直ちにcardioversionを準備する。)
-Lidocaine 1-1.5mg/kg, iv 2回目の投与量は 0.5-0.75mg/kg トータル 3mg/kgまで。不整脈がコントロール出来ればlidocaine drip 2-4mg/minを考慮するべき。
-Procaineamide IV bolusしない。20-30mg/minで。end pointは低血圧、50%以上のQRS幅拡大、トータル1000mg,洞調律の復帰。suppressionには1-4mg/minから開始。
***Synchronized vs Unsynchronizes Shocks
除細動機のプログラムがQRSのピークとT波のピークを鑑別できないときがある。Sychronized cardioversionは患者が比較的安定しいてレートが150-160未満のときに使用すべき。
***Torsades de Pointes
経静脈ペーシングの準備をする間に、経皮的ペーシングを行う(レートは180以上)。加えてisoproterenolを使用する。マグネシウム 1-2g IV(1-2min)、引き続いて同量を1時間以上かけてIV。持続する場合は除細動をしなければならない。QT延長をきたす薬物は禁忌である。
From Adult ACLS JAMA 1992-Vol 268 No 16 中原佳彦
管理者からのコメント
出典でも明らかなように，内容は1992年のものです．
内容はAHA G2005に順次改定しつつあります．
