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56歳女性(一人暮らし) 右眼痛 会話がおかしい


1/4より電話で、話し方がおかしいと友人が気づく.この日に右眼痛があり、救急
受診して、頭部CT問題なく帰宅.眼痛持続するため1/6眼科受診するも、意味不
明発言あり、精神科へ紹介されたが受診せず.
1/9右眼痛と、家のご飯を誰かが食べた気がするということで、気分が悪くて近医
受診.ろれつが回っていないことと歩行時よたつくため、脳外科紹介.
MRI Diffusionにて右後頭葉皮質から頭頂葉皮質にかけて高信号域あり.脳梗塞では
ないということで、脳炎疑いで内科紹介となる.

身体所見 
120/70 90 16 97% 36.4℃ 
一般身体所見は問題なし.

神経内科医の所見のまとめ.
失語(健忘失語様、流ちょうで言語理解はまずまず良好.復唱も可.物品呼称OK 読
字・書字OK)
左上肢の軽度運動麻痺
左上下肢の筋トーヌス亢進
左バビンスキー反射陽性
左触覚失認
左視覚失認?もしくは半側空間無視

意識障害無く、見当識OK


既往歴
糖尿病 HbA1c 8.7 retinopathyなし インスリン使用中
筋緊張性頭痛 
アレルギ—性鼻炎

眼科的には左半盲 眼圧などは問題なし
髄液 3/3 単球100 蛋白36 糖106 血糖199

血液検査はほぼ問題なし.炎症反応陰性. 甲状腺機能・抗体正常.

画像は見せたいのですが、造影でも増強されません.FLAIRでもDWIと同部位の皮質が
高信号域です.

入院後は少しずつ症状軽快していっていましたが、入院一週間目頃に痙攀しました.

さて診断、その他考え方はどうでしょう?



  • 鑑別ですが、通常のウイルス性脳炎を考える前に、大事な点がいくつかあります。糖尿病の既往があること。感染徴候もしくは、前駆症状に乏しいこと。通常の脳卒中のように見えて、画像が合わない点。痙攣は発症時にあっても、後でも、なくても構わない。

CPKの値はいかがだったでしょうか?
筋力低下などの所見?
BGAの結果?
アシドーシスがあるなら、その原因は?

なんて考えていたら、診断が頭に浮かびますが、いかがでしょうか?

  • データ詳細は打ち込むのが面倒でやっていませんが、異常値のみは記載します.
CK、血ガス正常で、アシドーシスありません.
筋力低下は麻痺側にわずかにあるか?という程度です.

  • 今回の症例もまた難しそうな症例ですね。所見や画 像等からはやはり脳炎なんでしょうが発熱はないようですね。
気になるのは眼痛ですが、具体的などんな眼痛で、眼科のコメントもあれば聞きたいですね。
また、癲癇を起こしたみたいですが、脳波や発作型はわかりますか?

  • 画像が呈示できないのは残念です.方法があれば教えてください.

眼痛は非常に気になりました.初期には嘔気や冷汗を伴うことがあって、非常に気になりました.
眼球運動による痛みの誘発はなく、いわゆる目の奥が痛いというもので、非拍動性のようでした.眼圧は問題なく、眼窩MRIでは異常なしで、眼科のコメントは三叉神経痛??という返事で、よくわからないということ.眼底には問題なく、左半盲の所見でした.
痙攀は見ていませんが、全身性のtonic-clonic seizureだったようです.脳波はとっていません.

実は当院の神経内科も鑑別はあげてくれましたが、基本的にはわからないということで、昨日北海道大学に転院していきました.

  • そうですか、北大に転院ですか。もし詳しく分かっ たらどんな病気だったか教えてください。
それはそうと、三叉神経痛による眼痛は神経眼科的 にも原因として十分なようですが、この症例の眼痛
が三叉神経痛だとすると末梢レベルですよね。中枢(皮質も皮質下も)も末梢もといった広範囲な疾患と
言う事なんでしょうか。左半盲は右後頭葉症状ですねきっと。てんかんもよくあるタイプですね。
ミオクローヌスてんかんとか特殊なものでもなさそうですね。

それにしても眼痛ってよくわからない症状ですよね。実は今日診た患者も数ヶ月前に発症した軽い体幹失調
と2週間前に発症した明らかな左外転神経麻痺のある患者なんですけど、何年も前から時々両眼痛を訴えてて
眼科でもよくわからないと言われてるみたいなんです。
はたして一元的に考えられるのかどうかもわからない感じでした。その患者も眼というより眼の奥が痛くて
角膜や眼底や眼圧等全く問題ない様でした。その患者は僕が主治医で詳しく診ているわけではなくて、
たまたま診る機会があっただけなので詳しい事はわかりません。すいません。



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