OBGYN - コロッケ会（鹿児島総合内科医会）

若い女性の急性下腹部痛

はじめに

　　　多くのマニュアルでは（自分の病院の）婦人科をコールすることを前提にしているため、
　　　簡易すぎるか詳しすぎるため、分院の自分のレベルでまとめてみた。
　　（画像は超音波が1st choiceなのに、まだ子宮付属器の同定が出来ない低レベルなので）
　　　参考文献は、OCH、中部徳州会、Copeなど

よくある一言シリーズ

　　　若い女性の消化器症状のない下腹部痛なら→まず婦人科から。
　　　ただし、妊娠悪訴は嘔吐を主訴とする。また、腹腔内出血による腹膜刺激症状で、吐気、便意、
　　　肩の痛みが生じる。
　　　腰痛だけの場合婦人科疾患の可能性は、極めて低い。
　　　外科疾患より筋性防御が出にくい。「〜のわりにはお腹がやわらかい」らしい。
　　　婦人科考慮したらKUBも。X-p、CTの前には妊娠反応を。
　　　CTはorientationつけるのに造影CTがよい。
　　　Stool impactionでも激しい左下腹部痛。
　　　検尿で、妊娠反応と尿管結石を。浣腸でstool impactionを。（浣腸についてはどうでしょうか？）
　　　LMP 最終月経 / PMP 2回前の月経 / Last sexual contact 最後の性行為 / PIDリスク /既往歴
　　　　/ 同席者には外してもらうようにお願いする。

婦人科急性腹症の99％はこの8つのどれか。

　　　子宮外妊娠
　　　黄体性卵巣出血
　　　卵胞性卵巣出血
　　　チョコレート嚢胞の破裂
　　　子宮付属器の茎捻転
　　　子宮筋腫
　　　骨盤腹膜炎（PID）肝臓周囲炎（Fitz-Hugh-Curtis症候群)
　　　排卵痛
　　　（虫垂炎）

　　　判らない時は上から順番に当てはめていけばいいらしい。

月経〜月経後数日以内なら（本当に生理か？聞いておく）

　　　1. 子宮内膜症
　　　　　i　初発だったり、最近の婦人科受診歴がなければ紹介状？。CTは他疾患の可能性との検討で？
　　　2. チョコレート嚢胞破裂
　　　　　i　月経困難症があり、急激な腹痛。炎症反応ないのに腹膜刺激症状がある（Chemical peritonitis)。
　　　　　　画像でもあまり出血はないのに腹痛は強い。
　　　　　ii　CT
　　　　　iii　産婦人科へ送る。

月経終わって排卵日（13-15日）の間

　　　1. 卵胞出血（卵巣出血）
　　　　　i　通常、数時間で症状軽快。エコー：ダグラス　フリースペース（少量）

排卵日（13-15日）

　　　1. 排卵痛・排卵出血
　　　　　i　この時期に突然発症する。ほぼ絶対に片側の痛み。帯下や性器出血があってもよいが
　　　　　　　生理2日目よりも量は少ない。これ以上なら排卵出血ではない。数時間以内に軽快。

排卵後より月経前まで

　　　1. 黄体出血（卵巣出血）
　　　　　i　ただし黄体出血の25%は妊娠反応陽性。正常妊娠も合併しうる。
　　　　　　　薬やレントゲンは使えない→妊娠反応陽性なら妊娠、外妊評価のため産婦人科へ。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　妊娠反応陰性なら、大半の黄体出血は24時間以内に
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自然止血するためちょっと安心。
　　　　　　　 卵胞出血とちがいショックになることもある。 性交後の発症もポイント。
　　　　　ii　中部徳州会によれば、出血量が少なければ保存療法。
　　　　　iii　Torsionとの鑑別はこちらは腹水や腹腔内出血がはっきりしていること、凝血塊が
　　　　　　　あることだろうか。Torsionも卵巣腫瘤の周りがHighになる。

月経が始まるはずの頃

　　　1. 子宮外妊娠
　　　2. 妊娠可能年齢の女性の突発する下腹部痛。
　　　　　i　妊娠反応は陽性になる。
　　　　　ii　血性/茶褐色の帯下
　　　　　iii　最終月経が普段の生理と様子が違っていた(量が少ない、期間が長い)という場合が
　　　　　　　しばしばみられる。これは本当の生理ではなく、外妊に伴う不正性器出血。
　　　　　iv　産婦人科へすぐに送るしかない。
　　　　　v　前述のとおり、妊娠反応が第一歩だが、陽性でも正常妊娠＋黄体出血の可能性があるため
　　　　　　　薬物、X線の使用には注意。

発熱＋炎症反応陽性で…

　　　1. PID
　　　　　1.腹痛の割には全身状態が良く、元気。
　　　　　2.発症後24時間たてば両側下腹部痛となる。
　　　　　3.圧痛点 両側下腹部
　　　　　4.食欲 良好（NPO にすると、空腹を訴えるのが特徴)
　　　　　5.悪心・嘔吐 少ない。

　　　ただしクラミジアの場合は平熱〜微熱。
　　　ABx開始後48-72時間経ってもSx改善しない時は、卵巣卵管膿瘍を形成している場合がある。
　　　どちらにせよ手術適応の前に48時間は経過をみる。（抗生剤を使ったほうが膿瘍がlocarizeされて
　　　よい）。だから婦人科に送る前に抗生剤で一日は粘れる。虫垂炎や憩室炎を誤診してても同じ。
　　　膿瘍がraptureしては困るので最終的には産婦人科へ紹介される。

いつでも起こりうるもの

　　　1. 卵巣茎捻転
　　　　　i　婦人科領域の腹痛では子宮外妊娠に次いで多い。
　　　　　ii　妊娠反応は陰性。
　　　　　iii　一側の急激な（30分以内）下腹部痛と嘔気、嘔吐など。尿管結石にも似る。
　　　　　iv　似たような発作の既往がある。
　　　　　v　Copeによれば発熱もあり。痛みは座位の方が軽減される。
　　　　　vi　エコーで腹腔内に腫瘤がある。導尿後のエコーもあり？。教科書の画像を見ていると
　　　　　　　卵巣出血との鑑別も難しそうだが…

急性腹症で来ないもの。

　　　　・Fitz-Hugh-Curtis症候群（肝臓周囲炎Perihepatitis ）
　　　　　　急性PID の発症後、数週間後に発症する。
　　　　　　突然の右季肋部〜上腹部痛で発症。
　　　　　　痛みは、深呼吸・体動・咳・しゃっくり等により 増強するのが特徴。
　　　　　　微熱、上腹部圧痛、右CVA knock painを伴う事あり。

高齢なら

　　　　　閉経後性器出血＋帯下（悪臭、量↑）＋下腹部痛→子宮溜膿腫