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若い女性の急性下腹部痛


はじめに

   多くのマニュアルでは(自分の病院の)婦人科をコールすることを前提にしているため、
   簡易すぎるか詳しすぎるため、分院の自分のレベルでまとめてみた。
  (画像は超音波が1st choiceなのに、まだ子宮付属器の同定が出来ない低レベルなので)
   参考文献は、OCH、中部徳州会、Copeなど

よくある一言シリーズ


   若い女性の消化器症状のない下腹部痛なら→まず婦人科から。
   ただし、妊娠悪訴は嘔吐を主訴とする。また、腹腔内出血による腹膜刺激症状で、吐気、便意、
   肩の痛みが生じる。
   腰痛だけの場合婦人科疾患の可能性は、極めて低い。
   外科疾患より筋性防御が出にくい。「〜のわりにはお腹がやわらかい」らしい。
   婦人科考慮したらKUBも。X-p、CTの前には妊娠反応を。
   CTはorientationつけるのに造影CTがよい。
   Stool impactionでも激しい左下腹部痛。
   検尿で、妊娠反応と尿管結石を。浣腸でstool impactionを。(浣腸についてはどうでしょうか?)
   LMP 最終月経 / PMP 2回前の月経 / Last sexual contact 最後の性行為 / PIDリスク /既往歴
    / 同席者には外してもらうようにお願いする。

婦人科急性腹症の99%はこの8つのどれか。


   子宮外妊娠
   黄体性卵巣出血
   卵胞性卵巣出血
   チョコレート嚢胞の破裂
   子宮付属器の茎捻転
   子宮筋腫
   骨盤腹膜炎(PID)肝臓周囲炎(Fitz-Hugh-Curtis症候群)
   排卵痛
   (虫垂炎)

   判らない時は上から順番に当てはめていけばいいらしい。

月経〜月経後数日以内なら(本当に生理か?聞いておく)


   1. 子宮内膜症
     i 初発だったり、最近の婦人科受診歴がなければ紹介状?。CTは他疾患の可能性との検討で?
   2. チョコレート嚢胞破裂
     i 月経困難症があり、急激な腹痛。炎症反応ないのに腹膜刺激症状がある(Chemical peritonitis)。
      画像でもあまり出血はないのに腹痛は強い。
     ii CT
     iii 産婦人科へ送る。

月経終わって排卵日(13-15日)の間


   1. 卵胞出血(卵巣出血)
     i 通常、数時間で症状軽快。エコー:ダグラス フリースペース(少量)

排卵日(13-15日)


   1. 排卵痛・排卵出血
     i この時期に突然発症する。ほぼ絶対に片側の痛み。帯下や性器出血があってもよいが
       生理2日目よりも量は少ない。これ以上なら排卵出血ではない。数時間以内に軽快。

排卵後より月経前まで


   1. 黄体出血(卵巣出血)
     i ただし黄体出血の25%は妊娠反応陽性。正常妊娠も合併しうる。
       薬やレントゲンは使えない→妊娠反応陽性なら妊娠、外妊評価のため産婦人科へ。
                    妊娠反応陰性なら、大半の黄体出血は24時間以内に
                    自然止血するためちょっと安心。
        卵胞出血とちがいショックになることもある。 性交後の発症もポイント。
     ii 中部徳州会によれば、出血量が少なければ保存療法。
     iii Torsionとの鑑別はこちらは腹水や腹腔内出血がはっきりしていること、凝血塊が
       あることだろうか。Torsionも卵巣腫瘤の周りがHighになる。

月経が始まるはずの頃


   1. 子宮外妊娠
   2. 妊娠可能年齢の女性の突発する下腹部痛。
     i 妊娠反応は陽性になる。
     ii 血性/茶褐色の帯下
     iii 最終月経が普段の生理と様子が違っていた(量が少ない、期間が長い)という場合が
       しばしばみられる。これは本当の生理ではなく、外妊に伴う不正性器出血。
     iv 産婦人科へすぐに送るしかない。
     v 前述のとおり、妊娠反応が第一歩だが、陽性でも正常妊娠+黄体出血の可能性があるため
       薬物、X線の使用には注意。

発熱+炎症反応陽性で…


   1. PID
     1.腹痛の割には全身状態が良く、元気。
     2.発症後24時間たてば両側下腹部痛となる。
     3.圧痛点 両側下腹部
     4.食欲 良好(NPO にすると、空腹を訴えるのが特徴)
     5.悪心・嘔吐 少ない。

   ただしクラミジアの場合は平熱〜微熱。
   ABx開始後48-72時間経ってもSx改善しない時は、卵巣卵管膿瘍を形成している場合がある。
   どちらにせよ手術適応の前に48時間は経過をみる。(抗生剤を使ったほうが膿瘍がlocarizeされて
   よい)。だから婦人科に送る前に抗生剤で一日は粘れる。虫垂炎や憩室炎を誤診してても同じ。
   膿瘍がraptureしては困るので最終的には産婦人科へ紹介される。

いつでも起こりうるもの


   1. 卵巣茎捻転
     i 婦人科領域の腹痛では子宮外妊娠に次いで多い。
     ii 妊娠反応は陰性。
     iii 一側の急激な(30分以内)下腹部痛と嘔気、嘔吐など。尿管結石にも似る。
     iv 似たような発作の既往がある。
     v Copeによれば発熱もあり。痛みは座位の方が軽減される。
     vi エコーで腹腔内に腫瘤がある。導尿後のエコーもあり?。教科書の画像を見ていると
       卵巣出血との鑑別も難しそうだが…

急性腹症で来ないもの。


    ・Fitz-Hugh-Curtis症候群(肝臓周囲炎Perihepatitis )
      急性PID の発症後、数週間後に発症する。
      突然の右季肋部〜上腹部痛で発症。
      痛みは、深呼吸・体動・咳・しゃっくり等により 増強するのが特徴。
      微熱、上腹部圧痛、右CVA knock painを伴う事あり。

高齢なら

     閉経後性器出血+帯下(悪臭、量↑)+下腹部痛→子宮溜膿腫