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CORRESPONDENCE


 コロッケ会のHPにあるsubclinical hyperthyroidismの話興味深く読みました。
先日OB&GY外来でInfertilityのW/U中の患者(36歳)が紹介されてきました。
InfertilityのW/Uの1つとして行った甲状腺機能検査でTSH検出不能、FT4↑がある
とのことで小生外来へ紹介されてきました。

 Hxでは、特にhyperthyroidismを示唆する症状は本人からの訴えとしては
ありませんでした。体重減少や動悸などもないとのことでした。月経異常も
ないとのことでした。誘導質問では、夏より冬が好きという返事でした。
 P.Ex.では、中肉中背の女性で、opthalmopathyなし。 極軽度の甲状腺腫を
認めました(エコーでも確認)。心拍数は約90で、regularでした。
軽度の手掌部の発汗亢進を認めました。
 他には特にこれといった所見は認めませんでした。

 FT3 6.01(N:1.92〜3.38)、FT4 3.00(N:0.73〜1.85)、TSH 0.00
TRAbはnegativeでした。microsome testは×400、thyroid test×100。

 このケースがsubclinical と言えるかどうかわかりませんが、infertilityのW/Uの
過程で偶然見つかったという点ではsubclinicalに近いとは言えるかもしれません。
もっとも、hyperthyroidismがinfertilityの原因ということになれば、subclinicalとは
いえないでしょう。
 OB&GYの方は、hyperthyroidismがコントロールされてからinfertilityの治療を始め
たいとのことでした。

 このケースは比較的症状に乏しいため、無治療で様子をみたいケースでしたが、
infertilityの原因になっているかもしれないためと、OB&GYの意見も考慮してPTUに
よる治療を始めました。目標はFT4正常上限、TSH 検出レベル以上としました。
比較的少量のPTUで短期間でFT4は正常範囲内になり、コントロールできています。

 ご参考までにmedlineで調べた文献のabstractからまとめた情報を附記します。

(1)“Is there a need for treatment in subclinical hypo- and hyperthyroidism?”  Ther Umsch 1999;56:369-373.
  ◯Subclinical Hypothyroidism
    頻度:50歳以上の女性の7〜8%、男性の約3%
    定義:TSH高値、FT3正常範囲、FT4正常範囲

    TSH>12mU/L + positive antithyroid antibodies
     overt hypothyroidismへ移行する可能性大
     L-thyroxineによる補充療法が必要
    TSH 12mU/L以下の場合:
     次のようなリスクや基礎疾患があれば補充療法を行う
      例:
       ・Strumectomy
       ・Coronary heart disease
       ・Depression
       ・Infertility

  ◆Subclinical Hyperthyroidism(TSH suppression syndrome)
    定義:TSH低値、FT3正常範囲、FT4正常範囲
    原因:・exogenous L-thyroxine treatmentによるものが多い。
       ・主にnodular goiterによるendogenous form of subclinical
         hyperthyroidism;large goiter患者の約20%を占める。
    治療:
     ※subclinical hyperthyroidismの患者:
      ・Afのリスク
      ・bone massのリスク(postmenopausal womeの場合)
      ・大部分の患者においてTSHは検出レベル以上のことが多い。
     TRH試験にも反応することが多い(TRH投与でTSH↑)。
     ※通常治療の必要性はない。
      しかし、Afを伴っている場合には、抗甲状腺剤、β-ブロッカー、
      RI療法を検討すべきである。

(2)“Disturbances of Menstruation in Thyroid Disease”  Ann NY Acad Sci 1997;816:280-4.
  -Hyper-もHypo-も月経異常を来すことが多い。
   ●Hyperthyroidismの場合:
    ・最もよくみられるものはoligomenorrhea
    ・annovulatory cycleも多い。
    ・最近の報告では、21.5%に月経周期の異常があったという。
   ●Hypothyroidismの場合:
    ・polymenorrheaが多い(Hyperthyroidismと逆)。
    ・annovulationが見られることもある。

  -FertilityはHyper-でもHypo-でも低下する。
  -興味ある点は、juvenile hypothyroidismではprecocious pubertyが報告されていること。
    恐らく“glycoprotein hormone”の“spillover effect”による。すなわち、TSHには
    多少FSH様およびLH様効果があるためであろう。
  -Hypothyroidismではgalactorrheaがみられることがある。 
    hypophyseal TSH-releasing hormoneはTSHとprolactinの両方の分泌を
    促進するためと考えられている。

(3) Thyroid disease and reproduction dysfunction.  Abe Y, Mototani N: Nippon Rinsho 1997;55:2974-8.
  ・甲状腺疾患の生殖機能に及ぼす影響:性徴発達異常、月経周期異常、不妊、など。
  ・男性のHyperthyroidim:女性化乳房を起こすことあり。
  ・女性のHypo-およびHyperthyroidism:月経期間の異常、月経量の異常を来すことあり。
  ・男性のHypothyroidism:生殖機能に及ぼす影響は女性の場合ほどclear-cutではない。
  ・長期の未治療のHypothyroidismはgalactorrheaを来すことあり。
  ・上記の異常は甲状腺ホルモンの補充療法(Hypo-の場合)やHyperthyroidismの治療により
   reversible。
  ・多毛症、月経異常、不妊、乳汁分泌症、女性化乳房の原因精査の際は、甲状腺機能異常の可能性
   を念頭に入れるべきである。


                              11/16/2000
                              沖縄県立八重山病院 池原 修

                                       コロッケ会