case10 - コロッケ会（鹿児島総合内科医会）

70歳男性、不明熱

【主　訴】不明熱、体重減少
【生活歴】飲酒・喫煙:(-)　ペット(-)　海外旅行歴(-)　職業歴：農業
【既往歴】＃胃潰瘍手術(胃亜全摘Billroth Ⅱ法)　
　　　　　　＃平成1年頃イレウス手術　
　　　　　　＃平成7年37℃台の発熱。慢性疲労症候群？
【現病歴】2000年3月初め頃、左後側頭部から左肩にかけて重い感じの痛みがあった
　　　　　　(日内変動・こわばり感(-))。
　　　　　　同時期から38℃台の発熱が見られるようになった。頭痛は痛み止めで2日ほどで消失。
　　　　　　その後も38℃台の発熱が頻回に見られるため近医入院。各種抗生剤(CTM,MINO,LVFX,FMOX,CAZ)を
　　　　　　使用するも解熱せず、shaking chillを伴う発熱が何度か見られた。4月よりリウマチ性多発筋痛症(
　　　　　　以下PMR)を疑い、プレドニン20mg開始。30mgとなった頃からほぼ平熱になったが、再び
　　　　　　発熱・CRP上昇がみられ紹介となった。
　　　　　　また経過中2ヶ月間で8kgの体重減少が見られた。
　　　　　　現在では発熱と脱力、軽度筋肉痛以外には症状なし。
　　　　　　夜間盗汗(-)　関節痛(-)　咳・痰(-)　呼吸苦(-)　腹痛(-)　排尿時痛(-)　消化器症状(-)
【入院時現症】
　　　　　　BP100/74mmHg,BT 36.8℃,PR 60分,RR 20回/分,意識清明,リンパ節腫脹なし,Neck supple
　　　　　　第5肋間胸骨左縁でsystlic ejection murmur, 呼吸音正常、肝脾腫なし,
　　　　　　Skin:寒冷時のみlivedo reticularis, ばち状指(+),

　　　　　　MMT:近位筋優位に筋力低下(3〜4)筋肉痛が軽度あるも圧痛なし、その他神経所見異常なし

【入院時検査所見】
　〔一般血液検査〕
　　　　　　WBC:13100(N-meta:1% N-stab:2% N-seg:72% Lympho:19% Eos:2% Mono:3% ) Hb:12.9
　　　　　　MCV:89　Plt:44万
　　　　　　AST:20 ALT:27 LDH:235 ALP:209 γ‐GTP:19 TP:5.3 Alb：3.0 BUN:16.4 Cr:0.4 CK:13
　　　　　　Na:136 K:4.1 Cl:98 凝固正常 A/G:0.87 CRP:5.0　ESR：32mm/ｈｒ
　〔膠原病関連検査〕
　　　　　　RA:(1+) 抗核抗体：20倍　ds-DNA:<10　Sm Ab:0　SS-A:0　SS-B:0　RNP Ab:0.1　
　　　　　　MPO-ANCA:22　PR3-ANCA:10未満　C3:102.9　C4:14.0　CH50:25.6 クリオグロブリン：(+)　
　　　　　　ACE：6.7
　〔感染症血液検査〕
　　　　　　梅毒：(-)　サイトメガロ、EB、HCV：39.1　HbsAb：(-)　HIV：(-)　
　　　　　　HTLV-1：(-)　クリプトコッカス抗原陰性　ツベルクリン反応：陰性
　〔内分泌系検査〕甲状腺、副腎正常　
　〔画像検査〕腹部エコー、心エコー、頸部血管エコー、全身CT、
　　　　　　骨シンチ・ガリウムシンチ全て発熱をおこすような所見なし。
　〔他科受診〕眼科、耳鼻科、歯科、泌尿器科、異常なし、皮膚科：単純ヘルペス、
　〔培養〕喀痰　胃液　尿　便　髄液　骨髄液　静脈血9回：結核を含め全て陰性。
　〔悪性腫瘍検査〕消化管内視鏡、上記画像、骨髄穿刺、ほぼ正常
【入院後経過】入院後ﾌﾟﾚﾄﾞﾆｿﾞﾛﾝの漸減に伴い発熱の頻度が上がっていき、白血球、CRP、ESRも上昇して
　　　　　　いった。
　　　　　　上記検索を進めたが、明らかな所見は得られず、発熱が続き、食欲低下・体重減少が見られるよう
　　　　　　になったため、closed observationを前提に、全身状態を改善させる目的でﾌﾟﾚﾄﾞﾆｿﾞﾛﾝ40ｍｇを
　　　　　　再開した。するとその翌日に前腕に水疱、腹部に淡紅色の丘疹が出現した。

診断は？